Foto: El doctor Moreiras es uno de los mejores especialistas internacionales en oftalmopatía tiroidea
El Doctor Moreiras lleva ejerciendo la Medicina mas de 35 años y es uno de los especialistas más reconocidos en su campo. Sus colegas lo admiran y sus pacientes lo adoran. Es de esos médicos que prima la relación con el enfermo y que logra su confianza y reconocimiento tanto por su calidad profesional como humana. Ha realizado más de 20.000 intervenciones y sus estudios sobre órbita son utilizados a nivel internacional. Licenciado por la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, fue uno de los primeros médicos en diseñar técnicas de microcirugía aplicadas a patologías de órbita. Nos ha hablado sobre la cirugía correctora de las oftalmopatías derivadas de el hipo y el hipertiroidismo. Esta es la entrevista completa:
-¿Nos puede decir a cuanta gente afectan las anomalías en el funcionamiento de la glándula tiroides en España?.
-La prevalencia de hipertiroidismo en nuestro país es de aproximadamente de 1 caso por 1000 mujeres/año, en edades comprendidas de los 20 a los 50 años, y de 1 caso cada 8000-10000 varones/año, entre los 20 y los 60 años. Aproximadamente en España aparecen al año unos 6000-7000 casos/año en mujeres de 20 a 50 años, y entre 1200-1500 de varones/año.
-¿En qué casos se detecta una afectación ocular como consecuencia de esta enfermedad?
-La afectación ocular (que puede ser proptosis, retracción palpebral y/o estrabismo restrictivo que produce visión doble), es visible en el 15% de todos los pacientes con Hiper – hipotiroidismo.
Tienen signos oculares unos 900 – 1000 mujeres/año y 180 – 210 varones/año. Si hacemos estudios de imagen con TC-Scaner o RMN la incidencia de afectación ocular pasaría del 15% al 80% pero con signos visibles sólo se detectarían en el 15% de los pacientes. En el 10% la Orbitopatía o afectación ocular, va a ser severa o grave.
-¿Por qué una persona puede llegar a padecer esta enfermedad?
-En el hipertiroidismo un 30% de los casos que aparecen, tienen carácter hereditario, mientras que el 70% restante no se conoce muy bien la causa pero influye de manera ostensible el estrés.
-El hipertiroidismo afecta más a las mujeres que a los hombres ¿por qué?
-El 80% de los pacientes afectados por hipertiroidismo son mujeres y el 20 % son varones. En un 75% de los casos la oftalmopatía puede aparecer en ambos ojos y en el 25 % restante afectar a uno solo.
El distiroidismo es también una enfermedad autoinmune más frecuente en el sexo femenino, sobre todo a partir de los 25 años de edad.
-El tabaco y el estrés son perjudiciales para la patología, ¿podría explicar brevemente por qué?
-Sabemos que en las últimas décadas ha aumentado considerablemente la prevalencia de hipertiroidismo en el sexo femenino. Muchos endocrinos sospechan que puede ser debido a trastornos endocrinos y al estrés tan acentuado. Está demostrado que en pacientes con cuadro de Orbitopatía (afectación ocular), si son fumadores, el cuadro inflamatorio orbitario va a empeorar y hacerse mas grave que en los no fumadores, es decir que está comprobado a nivel mundial por muchos autores que el tabaco es muy nocivo en los cuadros inflamatorios medios y severos.
-¿A qué se debe que exista un mejor pronóstico en mujeres jóvenes?
-Es real que la afectación en mujeres jóvenes (15 – 30 años), va a cursar con un cuadro de inflamación menos severo. En la mayoría de los casos aparece retracción palpebral (de los párpados) superior, que da a esos ojos una imagen de ojos asustados. Es menos frecuente que evolucione hacia cuadros más severos en los que se produce proptosis o exoftalmos con alteración en la motilidad ocular y estrabismo que produce visión doble.
-Con respecto a los tratamientos se puede recurrir a la farmacología pero también a la cirugía ¿Qué porcentaje de pacientes pasan por el quirófano? ¿Qué riesgos tiene? ¿y qué tasa de éxito?
-En España, de los 1000 casos de mujeres/año y de los 200 casos de varones/año que presentan patología ocular evidente, es muy importante que sea establecido el tratamiento de manera precoz, porque la respuesta a los inmunosupresores será favorable casi en un 90% de los casos, mientras que si ha transcurrido mas de 6 – 8 meses en la evolución de la patología ocular, apenas un 20% va a presentar una respuesta favorable.
El tratamiento tiene que ser instaurado en las primeras 4-12 semanas porque después el paciente está condenado a la cirugía rehabilitadora.
El porcentaje de éxito que tiene esta cirugía es muy elevado, con mínimo riesgo quirúrgico, digamos que en la reducción de la proptosis o exoftalmía podemos bajar entre 4 y 10mm el exoftalmos en manos de un cirujano con experiencia en orbita porque conocen bien la patología y fisiología de la visión.
-¿Cómo puede detectarse a tiempo una anomalía en la tiroides que puede derivar en oftalmopatías como las que describe?
-El endocrino es quién juega un papel muy importante en esta patología porque generalmente el 70 % de los pacientes recurren en primer lugar a la endocrino y sólo el 30% al oftalmólogo. Tanto uno como otro están obligados a conocer la repercusión ocular que tiene esta enfermedad, porque si la diagnostican en estadíos precoces, existen tratamientos con inmunosupresores (corticoides a dosis elevadas, ciclosporina y metotrexato) que pueden frenar la evolución de este mal en la fase mas inicial.
- ¿Qué síntomas podemos observar ante una afección de este tipo?
En muchos de estos pacientes los primeros síntomas son precisamente oculares (30%), aunque no debemos olvidar que en el 40% de los pacientes el hipertiroidismo y la Orbitopatía aparecen conjuntamente en el plazo de 2-3 meses, pero en otro 30% de los pacientes puede aparecer primero el hipertiroidismo y hasta 3-4 años más tarde aparecer el cuadro de patología ocular y en otro 25% la patología ocular a través de signos como, ojos irritados, ojos rojos, aparición de conjuntivitis que son consideradas como alérgicas, párpados edematosos por las mañanas, aumento de bolsas palpebrales, son en realidad el inicio de un cuadro de Orbitopatía tiroidea.
El oftalmólogo, cuando consulta a una paciente con los ojos rojos, con edema conjuntival, con signos de conjuntivitis alérgica con mala respuesta a los colirios, tiene que preguntarle si tiene pérdida de peso en los últimos meses, nerviosismo o si nota alteraciones en el ritmo cardíaco o taquicardias. Muchos de estos pacientes se podrían diagnosticar como hipertiroideos. Haciéndole un análisis de TSH (hormona estimulante del tiroides) ya sabríamos si el paciente es normotiroideo o hipertiroideo, y sería enviado al endocrinólogo con lo cual el tratamiento sería mas precoz.
- Pero cuando el paciente mejora y controla su hipertiroidismo, ¿no remiten los signos oculares?
-Siempre se ha tenido la creencia de que al normalizarse el hipertiroidismo desaparecerían los signos oculares, y ello es un error porque tenemos que considerar al hipertiroidismo y a la Orbitopatía tiroidea como enfermedades autoinmunes de causa desconocida, que deben ser tomadas como dos enfermedades autoinmunes diferentes.
España, un país tercermundista
-¿En qué situación se encuentra España en este terreno?
- Recuerdo que hace varios años en una conversación mantenida con Jack Rootmam, de Vancouver, le sorprendió que nosotros en Santiago de Compostela operáramos tantos pacientes con exoftalmos, cuando él, que es centro de referencia mundial, operaba menos que nosotros.
Me dijo que yo siempre operaría mas que él porque yo vivía en un país tercer mundista. Cuando le pedí que me lo explicara, me dijo que en España, Francia y Alemania el diagnóstico de la patología tiroidea ocular se hacía muy tardíamente, cuando han transcurrido meses e incluso años de los primeros signos de oftalmopatía. Esto quiere decir que los especialistas en órbita vemos tardíamente a los pacientes con signos de patología ocular en el hipertiroidismo.
-¿Con la cirugía se corrige la imagen de ojos saltones?
- Efectivamente con la cirugía se puede corregir los ojos saltones haciendo cirugía sobre la cavidad orbitaria descomprimiéndola y complementándola con cirugía sobre la grasa, haciendo lipectomía. En pacientes jóvenes se debe hacer con más precaución, porque tienen el riesgo de posible pérdida de visión hasta los 40 años, en un 1 por mil (1/1000) a partir de esta edad es muy difícil que pueda haber riesgo de pérdida de visión. Es importante mantener el estado tiroideo como normofuncionante haciendo revisiones en estos pacientes cada 2-3 meses de sus hormonas tiroideas.
-¿Puede recaer el paciente?
Efectivamente esta enfermedad se puede volver a reproducir en los años que siguen a la intervención quirúrgica, si el paciente tiene desfases en su tratamiento tiroideo y evoluciona hacia el hipotiroidismo el riesgo está mucho más elevado en generar nuevamente exoftalmos digamos que en un 5% de los pacientes que han sido intervenidos. Como el paciente ya conoce la enfermedad a través de la relación profesional que tiene con el cirujano de órbita, rápidamente solicitará una revisión en donde se puede frenar y reducir este cuadro de “nuevo exoftalmos” dándole tratamiento con inmunosupresores como los esteroides a megadosis. En la actualidad es más efectivo el tratamiento de megadosis de esteroides en períodos cortos de 3 a 6 pulsos intravenosos en 1 o 2 semanas, que el tratamiento oral con esteroides a dosis mas bajas, ya que aumentan la retención de líquidos, la aparición de vello, producen aumento de peso ...
-¿Que consejo daría usted como experto en el área para ayudar a las personas que sufren o puedan sufrir esta enfermedad?
Es necesario que la clase médica (médicos de familia, endocrinológos y oftalmólogos) informen a los pacientes hiper e hipotiroideos de las ventajas que tiene el diagnóstico y tratamiento precoz de los síntomas y signos oculares en la primeras semanas-meses, para evitar que evolucionen hacia cuadros clínicos más tardíos (ojos saltones y espantados con visión doble) que le conducirán hacia la cirugía rehabilitadora (varias intervenciones) para recuperar su imagen pre-tiroidea, la autoestima y la depresión en la que caen al verse tan deformada su cara por esta enfermedad desconocida. Es importante que los pacientes conozcan los riesgos de esta patología y sepan que tiene buen pronóstico con diagnóstico precoz.